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Los desbalances financieros del sector salud en Colombia tienen un origen estructural, siendo su principal debilidad los "subsidios cruzados" desbalanceados entre el Régimen Contributivo (RC) y el Régimen Subsidiado (RS). Durante 2011, los afiliados a salud correspondían en un 53% al RS y otro 47% en el RC, cuando su relación "teórica" ha debido ser un 33% en el RS y un 66% en el RC.
Estos desbalances entre el RS y el RC han tendido a agravarse por varios factores, incluyendo allí: i) el sistema de recobros al FOSYGA referidos a los servicios No-POS; ii) el rezago histórico en el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), del orden del 15-20%; iii) el creciente costo de los medicamentos, donde la brecha podría ser del orden del 35-40% la crítica situación de la red pública de hospitales, donde prevalece la ineficiencia (ALAMI, 2012).
La necesidad de aceleración de la cobertura universal de la salud y la homologación de los servicios POS entre el RS y el RC (sentencias C-463, la T-760 de 2008 y Ley 1438 de 2011) ha generado mayores presiones en el gasto.
Si se cumplen las metas del PND (2010-2014) de alcanzar la cobertura total en 2014, el gasto requerido adicional ascendería a $1,5 billones (0,3% del PIB) a partir de 2011. Suponiendo el cumplimiento de una meta de unificación del POS del orden del 80%, se tiene que el gasto adicional en salud ascendería a unos $4 billones por año (1% del PIB por año) durante el período 2012-2015.
Cabe recordar que, según cálculos de Anif, el sector salud (público y privado) pudo arrojar un déficit del orden de los $6,7 billones (2,1% del PIB).
La trayectoria del déficit fiscal en salud (2012-2050) dependerá de forma crucial de la formalidad laboral, donde cabe imaginarse al menos tres posibles escenarios: i) un escenario base de mejora gradual en la relación cotizantes/ocupados, pasando del 40% al 50%; ii) otro de statu-quo, con dicha relación constante en 40%; y iii) uno de alta mejoría, donde esa relación pasaría del 40% al 60%).
Bajo el escenario base, en una primera etapa la expansión del RS ocasionaría un rápido deterioro fiscal y agotaría las ganancias alcanzadas en contribuciones (0.7% del PIB en cuatro años), ver gráfico adjunto. Durante 2012-2035 aumentaría el déficit constantemente de un 2,8% del PIB a un máximo del 3,8% del PIB, debido al crecimiento vegetativo de la población y al aumento de la cobertura del 94% al 96%. Finalmente, en el período 2036-2050 se estabilizaría el sistema y el déficit convergería al -2% del PIB.
Bajo el escenario de statu-quo, el deterioro del déficit fiscal de la salud alcanzaría un 3,8% del PIB en 2020 y llegaría al 6,8% del PIB en el 2050, sin alcanzar la "fase de compensación".
En cambio en el escenario de alta formalidad laboral, el sector de la salud acotaría su déficit a tan sólo un -3,2% del PIB hacia el 2024, llegando una década antes a reducir en 0,6 puntos porcentuales del PIB dicho déficit. Así, la "fase de crecimiento" tendría una duración más corta (2010-2024) y la "fase de estabilización" empezaría en el 2027. En el 2050, el sector salud podría registrar un superávit del orden del 1,9% del PIB.
La pregunta de fondo es entonces: ¿Por qué no se están adoptando las políticas laborales y de supervisión en la seguridad social que conduzcan a volcarnos sobre el régimen de ganancias rápidas en formalización, haciendo que el RC se eleve del 33% al 66% del total?
¿Por qué las políticas públicas de la actual Administración parecen inclinarse a "contaminar" el régimen de las pensiones de estos preocupantes desequilibrios fiscales que hoy muestra el régimen de la salud, donde prevalen los subsidios sobre las contribuciones?
