Hablemos de salud en el país desde una perspectiva histórica

El 25 de enero de 2023 escribía en este mismo medio una columna titulada ‘Sobre plataformas y salud en Colombia’ a propósito de lo que en su momento era un proyecto de modificación al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Hoy, más de un año y medio después, veo la obligación y pertinencia de insistir en este tema a propósito de la decisión que en unos días la rama legislativa seguramente entrará nuevamente a revisar. Para el efecto, permítanme traer unas cifras demográficas de nuestro país que pueden sumar a esta discusión.

De acuerdo con Lloreda y Vélez, a la llegada de los españoles en nuestro territorio habitaban cerca de 4 millones de habitantes. Medio siglo después de iniciada la conquista no éramos más de 1 millón como consecuencia, entre otras cosas, de la llegada de virus y enfermedades a las que nuestras comunidades precolombinas no estaban preparadas a enfrentar.

Esta cifra de habitantes se mantendría durante lo que quedaba del siglo XVI hasta la primera década del siglo XX. Así como se lee: estuvimos dos siglos y medio con una población cuyo número no cambió sustancialmente. Las condiciones de salubridad en nuestro país eran muy complejas ante la inexistencia de vacunas y la proliferación de enfermedades como la tuberculosis o aquellas que atacaban el sistema respiratorio y gastrointestinal de forma mortal. Sumado a esa situación del territorio, la prestación de servicios de salud era no solo reducida a un subgrupo poblacional absolutamente restringido, sino que sus condiciones en materia de disponibilidad del servicio resultaban más que precarias.

Las comunidades religiosas eran las únicas en capacidad de ofrecer servicios de salud en hospitales de caridad a los más pobres, que era gran parte de la población de ese entonces, mientras que la oferta de los servicios médicos particulares eran lujos más que exclusivos para una élite absolutamente privilegiada. Seguramente el intento de Rodrigo Enríquez de Andrade, pionero en abrir una primera cátedra de medicina en el Colegio San Bartolomé en 1636 sin tener cifras contundentes que soporten su impacto en la formación médica, seguido por el Arzobispo Fray Cristóbal de Torres 17 años después sin éxito alguno por ausencia de docentes y estudiantes, fueron muestra de la complejidad en su momento de conseguir un médico tratante ante una enfermedad.

Por tan solo citar un dato más, hacia 1797 solamente en Cundinamarca existían tres médicos, siendo José Celestino Mutis uno de ellos, dedicado en gran parte de su tiempo a estudios botánicos más que al ejercicio de su profesión como galeno. Para ese entonces Antonio Nariño, quien fuera en su momento discípulo de Mutis, habría adquirido conocimiento para ejercer como médico recetando hierbas y haciendo emplastos sin ser un profesional acreditado en ese campo.

En contraste a esta escasez de profesionales de la salud, Luis Carlos Villamil y Hugo Sotomayor, en un muy buen artículo documentan la manera como los virreyes Mendinueta y Amar y Borbón hicieron ingentes esfuerzos para evitar que la viruela se extendiera en nuestro territorio, sin lograrlo exitosamente, pese a las multas de doscientos pesos que se impusieron a quien fuera encontrado con síntomas.

Eran tiempo difíciles para enfermarse, lo que explica la muy corta esperanza de vida y las altas tasas de mortalidad infantil que nos llevaron a tener la situación estática en materia demográfica ya comentada en nuestro territorio.

Por su parte, el siglo XIX representó para nuestro territorio un importante avance en materia de salud. Además de tener en 1867 la primera Facultad de Medicina en universidad laica, la recién fundada Universidad Nacional de Colombia, seis años después se estaría fundando la primera Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá a cargo del santandereano Antonio Vargas Reyes.

Sea o no esta una relación causal mostrada, lo cierto es que a mediados del siglo XIX éramos 2,2 millones de habitantes e iniciábamos el siglo XX con 4,1 millones de habitantes.

La llegada de las vacunas y los antibióticos ayudó a mejorar las condiciones de salud de nuestros habitantes, aunque solo hasta 1946, bajo el gobierno de Mariano Ospina Pérez pudimos tener una institución de salud para todos los empleados formales del país: el Instituto de Seguro Social y solo desde 1976 en un Sistema Nacional de Salud. Por supuesto ya en la década de los años 50 del siglo XX llegábamos a ser 10 millones de colombianos y finalizando los 70, 26 millones, justo la mitad de lo que somos en la actualidad. No obstante, la cobertura de servicios en la época del ISS en el mejor de los casos llegó a lograr amparar a una cuarta parte de la población con todos los problemas de corrupción e inoperancia que tuvimos oportunidad de observar en su ocaso.

Llegamos a la década de los años 90, y con la Constitución del 91 se imprime un importante énfasis a pensar un mecanismo de aseguramiento en salud capaz de avanzar en la cobertura para todos los colombianos. El objetivo pese a enormes oportunidades de mejora, en términos de calidad y oportunidad, en especial en la Colombia profunda y ruralidad del territorio, se logró.

Con todas las imperfecciones del sistema y sus adecuaciones en los últimos 31 años derivadas del mandato de las cortes, en especial de la Corte Constitucional con su sentencia C-760 de 2008 y C-313 de 2014, y con respectivas leyes que a lo largo de la historia reciente han buscado actualizar al Sgss a partir de la base de entender el sistema de salud bajo principios de universalidad, solidaridad, prevalencia de derechos, progresividad y libre escogencia, entre muchos otros (Ley 1438 de 2011 y Ley Estatutaria 1761 de 2015) hoy el país se debate en un profundo dilema.

Colombia aún tiene la oportunidad de visualizar el camino a elegir entre el desmonte de un sistema de aseguramiento en salud que funciona de manera imperfecta, pero que ha logrado cobertura de servicios superiores a 97% de la población y empezar de nuevo a rediseñar el esquema institucional para las próximas generaciones devolviéndonos a una idea de un Estado planificador central pero a su vez de un esquema descentralizado en materia decisoria, o dedicarnos a subsanar los espacios de ausencia de regulación, inspección y vigilancia que han generado las fallas que hoy lamentamos, a partir de lo construido y aprendido.

Seguramente el segundo camino, aunque retador, debería ser la ruta a seguir para lograr que los 129.000 profesionales, que, de acuerdo con el Centro de Pensamiento en Seguridad Social del Externado, hacen parte de los profesionales en salud con que cuenta el país puedan seguir prestando sus servicios de manera oportuna y eficaz. De esta manera, los más de 52 millones de habitantes del país y sus futuras generaciones puedan seguir contando con un sistema que sea construido a partir de los aciertos hasta ahora diseñados y garantizar un sistema de salud sostenible desde lo presupuestal y coherente con la lógica de una economía social de mercado.

La academia, insisto, puede jugar un papel muy importante en sumar elementos en este sensible asunto hablando, entre otras cosas, desde una visión histórica que nos permita ver cuánto hemos avanzado para llegar a este punto en materia de prestación de servicios de salud y desde una radiografía en cifras, nos permita hablar de sostenibilidad fiscal de cualquier reforma que se piense antes de que el Congreso de la República o el gobierno de turno tome alguna nueva decisión al respecto.