Aseguramiento y la UPC en salud

En Colombia, el acceso a los servicios de salud se garantiza a través de un sistema de aseguramiento universal que ha logrado afiliar a más de 99% de la población. Sin embargo, asegurar no es solo registrar personas en una base de datos; implica financiar, organizar y garantizar el acceso efectivo a los servicios del Plan de Beneficios en Salud, PBS. Esto requiere un engranaje institucional y financiero complejo que hoy se encuentra en discusión.

El modelo colombiano combina participación pública y privada. Cada ciudadano se afilia a una Entidad Promotora de Salud, EPS, que actúa como aseguradora. Su tarea es administrar los recursos que les transfiere el Estado y garantizar la atención en salud, desde la prevención hasta los tratamientos más complejos. Para ello, las EPS contratan redes de prestadores, IPS, y deben gestionar el riesgo en salud de sus afiliados.

La forma en que se financia este sistema es a través de la Unidad de Pago por Capitación, UPC: un valor anual que se reconoce por cada afiliado, ajustado por edad, sexo y región. La UPC se calcula con base en los costos promedio esperados del paquete de servicios y es financiada por diversas fuentes. En el régimen contributivo, los recursos provienen principalmente de las cotizaciones de los trabajadores y empleadores. En el régimen subsidiado, se cubre con recursos del Presupuesto General de la Nación, el Sistema General de Participaciones, impuestos al consumo de cerveza, licores, cigarrillos y tabaco, y aportes de las entidades territoriales. Todos estos recursos son administrados por la Adres, que los gira a las EPS según la cantidad de afiliados y su perfil de riesgo.

La UPC no es un simple reembolso; es una herramienta que alinea incentivos y permite planear la atención. Si un afiliado necesita una cirugía, una consulta de salud mental o medicamentos para la hipertensión, son recursos de esa UPC los que lo hacen posible. Si la EPS logra prevenir enfermedades o evitar hospitalizaciones innecesarias, el modelo funciona mejor y se reducen costos. Esa es la lógica de un sistema orientado a resultados en salud.

Este modelo ha permitido cobertura universal y protección financiera de las personas frente a los gastos médicos. Pero también ha enfrentado dificultades: deudas acumuladas entre EPS e IPS, discusiones sobre la UPC y los costos de los servicios, y falta de control en algunas regiones. La tensión actual entre el Gobierno y las EPS refleja la necesidad de ajustes, pero también el riesgo de desmontar sin reemplazar adecuadamente.

Eliminar el aseguramiento, como lo propone la reforma actual, sin fortalecer previamente las capacidades del Estado para asumir toda la gestión del riesgo y la organización de servicios, es un salto al vacío. Más que desaparecer actores o estatizar el gasto, el reto está en corregir lo que no funciona, mejorar la coordinación y fortalecer el control en el uso de los recursos públicos mediante una Superintendencia Nacional de Salud con fuerte capacidad técnica, presencia e independencia y dientes regulatorios. Solo así la UPC podrá seguir siendo una herramienta eficiente, transparente y orientada al bienestar de las personas.