La Andi explica que la Adres no cuenta con la capacidad para ser el pagador único

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A un paso de iniciar los debates en la Comisión VII de la Cámara de Representantes de la reforma a la salud de Carolina Corcho, el rubro empresarial representado por la Andi diseñó una serie de propuestas para construir un proyecto de ley sobre los puntos de necesidad del sistema de salud. En un documento, la Cámara empresarial se extiende en nueve inquietudes y ocho propuestas de mejora.

Esta se une junto con los tres proyectos de ley conocidos en 'contrarreforma' que hacen reparos a la ya radicada en el Congreso de la República. Hasta el momento, se conoce la contrarreforma del Centro Democrático, del Partido Liberal, y del Movimiento de Pacientes de Colombia.

Inicialmente, la Andi repara el documento de la reforma a la salud directamente en el modelo de atención, el mecanismo de intermediación financiera, la consolidación de un manual único tarifario, la transición del modelo actual, y advierte sobre un impacto fiscal insostenible.

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Sobre esto, se asegura que el modelo de atención actual puede afectar la atención a los usuarios dado que, según ellos, no se tiene claridad de quien asumirá el papel que las EPS cumplen hoy hacia los pacientes, tales como agenciamiento, articulación de la red, gestión del riesgo en salud, pago de incapacidades y licencias de maternidad, entre las que se mencionan.

Según la reforma, los Centros de Atención Primaria (CAP) pasarían a ser las prestadoras de servicio de salud a través de un modelo de oferta, es decir, por número de habitantes de territorio y por cercanía.

"Bajo este modelo se pierde el derecho a la libre escogencia que ha sido fundamento del sistema actual. No resulta claro si el CAPirs (Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud) representa al usuario, si gestiona su riesgo en salud y también el financiero, si las Entidades territoriales conforman las redes y cómo se garantiza la atención por fuera del CAPIRS para el ciudadano en movilidad", se lee en el documento.

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En cuanto a la función que asumirá la Adres como pagador único, los empresarios advierten que además de que el resultado del manejo de recursos de salud en un solo fondo no ha sido exitoso en los sistemas de salud anteriores, plantear un pagador único y ubicar en él todas las transacciones del sistema, además de otras que hoy no realiza, es un riesgo para la entidad, pero sobre todo para el flujo de los recursos oportuno. "No es claro tampoco el alcance de la desconcentración en las regiones y la gestión del gasto en los territorios", explican.

Según la reforma, la entidad girará entonces el dinero directamente a los prestadores de servicios de salud, a través de fondos regionales. Estos últimos funcionarán como sucursales de la Adres en los diferentes entes territoriales del país.

Manual Único Tarifario

Este punto ha sido cuestionado por abogados y expertos que aseguran que se desincentiva la cobertura entre los prestadores de salud privados. Los empresarios advierten que les preocupa que, en las condiciones planteadas, un tarifario que no reconozca las estructuras de costos de los prestadores, pueda desincentivar la inversión.

"No hay claridad sobre los criterios para la conformación de las redes y la participación de los prestadores privados, solamente se hace referencia a la prioridad que tendrá el prestador público. Es importante ofrecer claridad jurídica en este aspecto, así como incentivos para la participación de las IPS privadas", explican.

¿Cómo será la transición?

Lo que se conoce es que las EPS pasan a un segundo plano. Según la reforma, si usted se encuentra afiliado a alguna de las EPS que hoy se encuentren en liquidación, y que se eliminarán, será trasladados a la Nueva EPS, que será entonces el nuevo receptor masivo como lo solía ser el antiguo Instituto de Seguro Social (ISS).

La Andi advierte que en la propuesta estudiada, las actuales aseguradoras adquieren un papel limitado en el ámbito de la atención primaria y con funciones netamente operativas. "Se impide su participación en la mediana y alta complejidad y se elimina la integración vertical. Este planteamiento no considera los elementos razonables de una transición ordenada y no lesiva para estos agentes, que siguen asumiendo todos los riesgos propios del aseguramiento bajo el riesgo de su desaparición", dicen.

Aseguran, además, que hay un riesgo fiscal si se da su ejecución. "El sistema ha enfrentado históricamente y por múltiples razones, dificultades en su financiamiento y en el flujo de los recursos. El 2022 terminó con un desfase superior a los $3 billones, asociados los presupuestos máximos y rezagos de atención del Covid".

Aumento en gasto de salud y prepagadas

La Asociación proyecta que el gasto en servicios tendría un alza exponencial. "No es claro el proyecto en cuanto a dispensación de medicamentos, operadores logísticos y farmacias y nada se menciona de la Agencia Sanitaria Invima, que es uno de los mayores cuellos de botella de la deseada industrialización, que requiere una definitiva intervención", explican. "Solamente los anuncios de la reforma motivaron el incremento de demanda de servicios por los usuarios. Las complejidades del periodo de ajuste amenazan con empujar a la población hacia las consultas particulares o la adquisición de seguros privados que, a su vez, ante la necesidad de ampliar la cobertura, se verían forzados a aumentar el monto de las primas".

Lo que propone la Andi

Sobre el modelo de atención, la Cámara dice que las EPS pueden participar en su operación y mejora. "Es necesario implementar y asegurar el cumplimiento de los acuerdos entre EPS y prestadores, para eliminar las barreras de acceso que se generan por trámites innecesarios en autorizaciones para consultas, procedimientos, entrega de medicamentos, entre otros.". Sobre esto, se propone una Política nacional de calidad para la atención en salud.

Una segunda propuesta relacionada con la articulación de los diferentes actores de salud para fortalecer la propuesta de la Atención Primaria. Se propone la creación de la Comisión Intersectorial para la Gestión de la Salud Pública (Ciges) y la formulación de un Conpes, con la hoja de ruta para la gestión intersectorial y la articulación entre las carteras responsables del manejo de los determinantes sociales de salud.

Cambio en el cálculo de las UPC (Unidad de Pago por Capitación)

El cálculo de la UPC, que hoy se realiza en función de la edad, el género y el territorio, dicen que puede modificarse para incluir como variable de cálculo el estado de salud de las personas (UPC por condiciones de salud). "Esta modificación fomentará el equilibrio financiero y la solidaridad entre sanos y enfermos. También es necesario considerar pagos variables a los aseguradores de acuerdo con el desempeño, en términos de resultados en salud de la población afiliada", explican.

Sobre la Adres, a diferencia de lo que se dice en la reforma con la eliminación del 'Giro Directo' a las EPS, los empresarios proponen fortalecer el mecanismo desde la misma entidad, argumentando que ha operado con éxito para el régimen subsidiado y en menor proporción en el contributivo.

Hablan sobre la creación de un Sistema Nacional de Cuidado Sanitario bajo la dirección del DPS (Departamento de Prosperidad Social), para servicios conexos a la salud y con fuentes de financiamiento diferentes a los del sector salud. "Es decir, estas fuentes se relacionan por fuera de la UPC, con lo que se espera cuidar a las personas y sus familias de manera integral a lo largo de su vida".

Finalmente, solicitan la reestructuración del Invima, y ee propone la financiación del Iets (Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud) con recursos del presupuesto general y la creación de una tasa asociada al registro sanitario por primera vez, con destinación a la realización de estudios de tecnologías a financiar con recursos de la UPC.