El ABC de cómo funciona el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss)

Escuchar las frases ‘la salud es lo peor que hay’ o ‘el sistema de salud no funciona’ o ‘ solo los que pagan tienen buen servicio‘ se ha convertido en una constante en las conversaciones de los colombianos.

De hecho, gran parte del nuevo debate sobre la Salud y sus reformas parten de estas inconformidades. Pero, ¿realmente se conoce el Sistema?

El Sistema de Salud está compuesto por un amplio sector de seguridad social financiado con recursos públicos y privados. Su eje central es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) que debe, según la Ley 100, garantizar los derechos para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana.

El Sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios. Para ello, se creó el sistema en el que la afiliación es obligatoria y se realiza por medio de una Entidad promotora de salud (EPS) del Régimen Contributivo o una EPS del Régimen Subsidiado, dependiendo de la capacidad económica de la persona.

“En un principio se esperaba que la configuración fuera 70% del contributivo y 30% subsidiado, pero hoy la composición es 50/50 más o menos”, explicó Enrique Peñaloza, profesor titular del Instituto de Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana.

Régimen contributivo
Este es un sistema basado en el empleo, es decir, la relación laboral es la que determina la respuesta del sistema de salud. Sin embargo, bajo este régimen deberán contribuir las personas que tienen capacidad de pago, por ende, todas las personas vinculadas a través de un contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago deberán hacer parte de él.

La empresa debía realizar el recaudo de 12,5% del salario mensual, de los cuales 4% le correspondían al empleado y 8,5% estaban a cargo del empleador. Ahora, el pago de los empleados sigue siendo el mismo, pero las empresas con empleados que devenguen menos de 10 salarios mínimos se deben regir por el impuesto Cree, o de utilidad, que representa una tarifa de 8%. “El empleador ya no está pagando ese porcentaje porque se creó este impuesto, al final del ejercicio, las empresas que tienen utilidades causan el impuesto y con ese impuesto se giran los recursos”, explicó Peñaloza.

Cuando los empleados ganan más de 10 salarios mínimos, el trabajador paga 4% y el empleador 8,5%.

“A pesar de que el dinero sale de las personas, de su salarios, es un régimen público, porque ese dinero entra al sistema, ni siquiera entra al Estado”, explicó Jaime Arias, expresidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) y exministro de Salud. Añadió que al ser un sistema solidario, los que tienen salarios más altos subsidian a los que tienen salarios más bajos o que tienen beneficiarios que no aportan.

“Esa es una de las cosas más interesantes que tiene el sistema de Colombia, que es un sistema en el cual los más pudientes, entre los contributivos, subsidian a los menos pudientes”, afirmó Arias.

Todo este recaudo va a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), entidad que gira las Unidades Pago por Capitación (UPC) a las EPS. “El ministerio de Salud y Protección Social define el valor de las UPC y esa unidad tiene valores diferenciales dependiendo de la edad y el sexo de las personas”, explicó Peñaloza. Cada EPS, entonces, debe pasar un registro de sus afiliados y sus características demográficas para que la Adres le gire.

La Resolución 2381 de diciembre 28 de 2021, estableció para la vigencia del año 2022 el valor de la UPC para el régimen contributivo es un monto de $989.712, valor que varía según el grupo etario al que pertenezca el afiliado. De igual forma varían los copagos o pagos adicionales se realizan según los ingresos que devengue la persona que visita el médico.

Por lo general las personas afiliadas al Sgsss a través del Régimen Contributivo tienen que cotizar para la pensión sobre el salario o los ingresos que devenguen.

Régimen subsidiado
El sistema, por otra parte, reconoce que hay población que no tiene contratos formales y está bajo el modelo de asistencia social. El aporte, en este caso, no es de los empleados, sino del Sistema General de Participación o los impuestos generales. “Una parte de los impuestos generales va hacia cada uno de los municipios, que tienen que saber cuántas personas pobres necesitan del régimen”, añadió Peñaloza.

Las personas pueden acceder a este Régimen a través de la clasificación del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (Sisbén), una herramienta que permite clasificar a la población de acuerdo con sus condiciones de vida e ingresos. Al Régimen Subsidiado tienen derecho las personas que el Sisbén clasificó en estratos 1, 2 y 3.

Con base en este registro, la Adres envía lo establecido por la Resolución 2381 de diciembre de 28 de 2021, “el valor de la UPC para el régimen subsidiado tiene un monto de $927.723”, dice en el documento.

¿Cuál es la función de las entidades promotoras de salud (EPS)?
Las EPS tienen que contratar, con el dinero que gira la Adres, una red de servicios de prestadores para que cuando la población necesite el servicio puedan acceder. Deben organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio, además de aceptar a todas las personas que soliciten afiliación y cumplan con los requisitos de ley y definir los procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus beneficiarios a las instituciones prestadoras.